经济参考报记者 梁倩银泰证券
国家医疗保障局近日正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展。
国家医保局相关人士表示，推进以按病种付费为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益具有重要意义。近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间，按病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现按病种付费覆盖全部统筹地区，付费管理机制不断完善，在提升医保基金使用效率，促进医疗服务行为规范，减轻群众就医负担等方面发挥了积极作用。
一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。为了规范医疗行为，自2019年起银泰证券，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。
《办法》明确了按病种付费的相关政策、关键技术、核心要素及配套措施，突出三方面规范：规范总额预算管理，要求合理编制支出预算并据此确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性；规范分组方案制定与调整，明确其制定主体、框架、数据和意见支撑及调整内容，原则上每两年调整一次；规范核心要素和配套措施，厘清权重、费率、支付标准等内涵，要求医保部门与医疗机构就核心要素确定充分协商达成一致，同时规范特例单议、预付金等医保支付配套措施以提高科学性。此外，《办法》还明确将按病种付费要求纳入协议管理，通过加强改革成效监测评估、强化基金监管、完善医保信息平台建设等，提升按病种付费标准化水平。
具体来看，《办法》明确，国家建立病种分组方案动态调整机制，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素，进行定期调整。原则上每两年调整一次病种分组，并在当年7月底前发布。国家版病种分组方案调整后，省级和统筹地区医保部门要结合实际，及时调整本地分组。必要情况下，可适时调整。其中，DRG分组方案调整在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整则重点针对核心病种和综合病种。
《办法》同时指出，统筹地区医保部门可结合实际，研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种，实现“同病同质同付”。有条件的省份可探索统一全省基层病种。
据悉，目前全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”，24小时内就能完成全流程住院治疗，加快床位周转，降低医疗费用。以前，一些病情简单、不用住院就可以治疗的患者，因为门诊报销比例较低，患者会为了多报销而选择住院，不仅医疗费用高，还造成资源浪费。现在，这些不需要住院的日间手术或放、化疗，纳入了“按病种付费”，无论住院与否，医保支付标准都是一样的。住院时间越短医院结余得更多。
《办法》还明确，医保部门建立特例单议机制，完善相关制度，规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法等，结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。
“《办法》既是对过去改革政策的‘一揽子’优化，又是对未来改革的具体指引。”有关人士表示，随着《办法》的全面实施，构建更加科学高效的医保支付体系银泰证券，既让医保基金用在刀刃上，也让群众在优质医疗服务中感受到实实在在的获得感。
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